IV AOK Kurzfassung
Stand 12.8.2015
Ziele und Grundgedanken
Psychisch kranke Patienten erhalten bedarfsabhängig ein komplexes Angebot ambulanter, insbesondere auch aufsuchender Hilfen. Ziel ist es, stationäre Behandlungen wenn möglich zu vermeiden oder diese zumindest zu verkürzen. Der Facharzt übernimmt das Case Management und die Steuerung der Hilfen und fungiert als Lotse und Arzt des Vertrauens. Psychiatrische Pflege und Soziotherapie können ggf. als Bezugstherapeuten hinzugezogen werden. Insbesondere sollen auch die somatischen Komorbiditäten bei der Steuerung der Hilfen einbezogen werden und die Kooperation mit den Hausärzten verbessert werden. Außerdem soll eine Polymedikation nach Möglichkeit vermieden werden.
Kurzübersicht
| Zielgruppe | Psychisch kranke Versicherte der AOK |
| Besonderheit | Budgetverantwortung der PIBB |
| Diagnosen | Alle gesicherten F-Diagnosen |
| Dauer | nicht begrenzt |
| Procedere |
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| Eckpunkte |
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| Honorierung |
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Siehe auch:
Übersicht über das Procedere für Ärzte
Stand 12.8.2015
Procedere bei der Aufnahme eines Patienten
- Aufklärung und Informieren des Patienten über Ziele und Inhalte des IV-Vertrags
- Patient/Fall in PIBBnet (samedi) anlegen
- Unter Menü Patienten – Patient hinzufügen anklicken,
- Daten eingeben, dann speichern
- Teilnahmeerklärung anlegen und unterschreiben lassen
- Unter dem Patientennamen auf Fälle gehen (es erscheint die Fallansicht)
- Neues Formularanklicken, dann
- Neuen Fall anlegen
- Unter Formular Teilnahmeerklärung IV AOK wählen
- Auf Anlegen klicken
- Angaben überprüfen, ggf. ergänzen
- Speichern
- Klicken Sie nun auf den Button Drucken als pdf. Es wird ein 3-seitiges Dokument erstellt, das Sie ausdrucken können.
- S. 2 und S. 3 erhält der Patient und sollte beide Seiten sorgfältig durchlesen. Nach dem Durchlesen unterschreibt der Patient die S. 1 (Teilnahme- und Einwilligungserklärung), Sie als Arzt unterschreiben bitte ebenfalls.
- In der Teilnahmeerklärung das Feld Unterschrift (Patient) wurde erbracht anklicken.
- Button Daten freigebenanklicken
- Für die AOK freigeben
- Freigabe für die PIBB ist bereits voreingestellt
- Speichern und schließen
- Am Ende eines Quartals senden Sie bitte die gesammelten Originale der AOK-Teilnahmeerklärungen an die PIBB, die diese dann an die Kasse weiterleitet.
Procedere bei der Verordnung von Leistungen
- Verordnung anlegen
- In der Fallansicht (Patienten – Fälle) auf Neues Formular klicken
- Unter Vorhandenen Fall: AOK auswählen
- Unter Formular für die Pflege Verordnung HPK (PIBB/AOK) oder für die Soziotherapie Verordnung ST (PIBB/AOK) auswählen
- Dann auf Anlegen klicken
- Verordnung ausfüllen:
- Patientendaten auf Vollständigkeit prüfen, ggf. ergänzen
- Verordnungsumfang (für diese Verordnung):
- Erst- vs. Folgeverordnung auswählen
- Psychiatr. Pflege vs. Soziotherapie auswählen (Im Folgenden wird das Procedere bei einer VO für psych. Pflege beschreiben, das Procedere bei einer VO für Soziotherapie ist im Prinzip ähnlich, nur wesentlich kürzer und damit einfacher)
- Gültigkeitsdauer der Verordnung: längstens 92 Tage
- VO für Soziotherapie: i. d. Regel 15 Std.
- Verordnungsumfang umfasst:
- entweder eine Woche, einen Monat oder die Gesamtdauer angeben
- Tage pro Woche angeben
- Stunden pro Tag angeben
- Die Gesamtstunden werden automatisch berechnet.
- Bei folg. Fragen jeweils ja/nein auswählen:
- Unfallfolgen ?
- Beurteilung nach § 37.3 SGB V (Pflegeperson im Haushalt vorhanden?) nicht möglich ?
- VO erfolgt zur Sicherung ärztl. Behandlung ?
- VO erfolgt statt Krankenhausbehandlung?
- Angaben zur Erkrankung des Patienten
- Diagnosen auswählen
- Ausreichende Behandlungsfähigkeit vorhanden ? (ja/nein)
- Angaben zum Schweregrad mit der CGI
- Angaben zur Funktionsfähigkeit mit der GAF
- Wird zeitgleich somatische Pflege erbracht? (ja/nein)
- Wird zeitgleich Soziotherapie erbracht? (ja/nein)
- Behandlungsplan:
- Mind. ein Behandlungsziel angeben
- Mind. eine Fähigkeitsstörung des Pat. angeben
- Maßnahme angeben
- Sonstiges:
- Erfolgt zeitgleich eine Behandlung in der PIA (= Psychiatr. Institutsambulanz)?
- Erfolgt zeitgleich eine Tages-/Nachtpflege
- Wohnt der Patient in einer therapeut. Wohngemeinschaft für psychisch Kranke
- Erhält der Patient Leistungen nach SGB XI § 45 (zusätzliche Betreuungsleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung)?
- Beauftragter Pflegedienst/Soziotherapeut:
- betreffenden Dienst auswählen
- Angaben zum verordnenden Arzt treffen:
- Verordnender Arzt entspricht Praxisnamen (i. d. Regel ja anklicken außer bei MVZ)
- Betriebsstättennummer und LAN (lebenslange Arztnummer) werden aus Ihren Stammdaten übernommen.
- Qualitätscheck:
- Häkchen setzen
- Verordnung SPEICHERN !
- Verordnung freigeben (= Übermittlung an andere Netzteilnehmer):
- Auf Daten freigebenklicken
- In der Spalte unter dem Auge (=Leserechte) AOK anklicken und damit freigeben
- Beauftragter Dienst psych. Pflege / Soziotherapie anklicken
- PIBB ist bereits voreingestellt!
- Speichern und schließen
Procedere bei der Abrechnung
Bitte lassen Sie sich nicht von den vielen Details abschrecken; das eigentliche Abrechnungsprocedere ist deutlich einfacher, als es die Anleitung auf den ersten Blick vermuten lässt. Anders als bei den anderen IV-Verträgen werden Sie die IV-Pauschale in Höhe von 5,- Euro pro Quartal und pro Patient direkt von der PIBB erhalten.
- Voraussetzung: Vollständige Eingabe Ihrer Kontakt- und Abrechnungsdaten. Dazu müssen Sie Folgendes tun:
- Gehen Sie hierzu auf die Startseite www.samedi.de
- Klicken Sie oben rechts auf „Einstellungen“.
- In der linken Spalte wählen Sie „Klinik/ Praxis/ Firma“.
- Unter dem Reiter Kontaktdaten geben Sie am Ende der Seite unter Abrechungsinformationen bitte Ihre Kontoverbindung und Ihre Steuernummer ein.
- Unter dem Reiter Teammitglieder geben Sie unter Berufliche Informationen bitte Ihre Lebenslange Arztnummer (LAN) ein.
- Zeitpunkt der Abrechnung: Es wird quartalsweise abgerechnet.
- Formular: Die Abrechnung erfolgt über das Formular der Teilnahmeerklärung des Patienten.
- Praktische Durchführung:
- Gehen Sie in der erste Reiterreihe auf den Reiter Patienten und in der zweiten Reiterreihe auf Alle Fälle.
- Wählen Sie unter dem Feld Titel das Formular Teilnahmeerklärung AOK aus. Ihnen werden nun ausschließlich die Patienten angezeigt, für die eine AOK-Teilnahmeerklärung ausgefüllt wurde.
- Möglicherweise müssen Sie Ihre Auswahl noch verfeinern. Dazu können Sie die Spalte Erstellt am anklicken und dort einen Filter (z. B. „nach“ oder „vor“) setzen.
- Klicken Sie nun links oben auf das leere Kästchen in der Rubrikenleiste (die Zeile, in der grau unterlegt „Patient“, „Titel“ etc. steht). Nun sollten alle Ihre Fälle einen Haken erhalten haben und unten ist der Button Beleg generieren zu sehen.
- Klicken Sie auf den Button Beleg generieren. Es erscheint ein Dialogfenster:
- Linke Fensterseite:
- Unter Belege klicken Sie auf das Pfeilsymbol und wählen Abrechnung Teilnahmeerklärung AOK.
- Die Zeile Abrechnungsprofil ist nur fakultativ gegeben und in der Regel voreingestellt.
- Unter Abrechnungsstatus klicken Sie auf das Pfeilsymbol und wählen Abrechnung Q1 ein (oder das Quartal, welches abgerechnet werden soll).
- Die Freigabe an die PIBB und an Ihre Praxis ist voreingestellt, ebenso die Auswahl zur Einzelrechnung.
- Rechte Fensterseite:
- Insbesondere für den ersten Rechnungsdurchlauf empfehlen wir, keinen automatischen Durchlauf vorzunehmen (also das Kästchen „automatischer Durchlauf“ bei dem ersten Mal in der rechten Hälfte nicht anhaken). Auf diese Weise können Sie Ihr Abrechnungsformular kurz in dem unteren Sichtfenster überprüfen.
- Geben Sie in dem Abrechnungsformular an, welches Quartal Sie abrechnen wollen. Starten Sie immer mit dem frühest möglichen Quartal.
- Klicken Sie nach der Prüfung auf Fortfahren (wenn Sie mehrere Patienten ausgewählt haben, drücken Sie so oft Fortfahren, bis alle Belege erstellt sind).
- Es erscheint nach der Prozedur ein grüner Haken mit der Mitteilung: Generierung der Rechnungen war erfolgreich!
Unter dem Reiter Fälle können Sie nun das neu erstellte Abrechnungsformular Patientenpauschale einsehen. Hiermit haben Sie Ihre Rechnungsformulare erstellt. Sie können nun den Rechnungsbeleg für Ihre Unterlagen ausdrucken. In der Fallübersicht erscheint in dem Formular Teilnahmeerklärung unter Abrechnungsstatus „Abrechnung Q1“.
Übersicht über das Procedere für Pflege und Soziotherapie
Stand 12.8.2015
Procedere zur Leistungsdokumentation
- Leistungsnachweis psych. Pflege / Soziotherapie anlegen
- In der Fallansicht (Patienten- Fälle) auf Neues Formular klicken
- Unter Vorhandenen Fall: AOK auswählen
- Unter Formular den entsprechenden Leistungsnachweis auswählen:
- Leistungsnachweis (HPK Berlin – AOK)
- Leistungsnachweis (HPK Bandenburg – AOK)
- Leistungsnachweis AOK (ST) auswählen
- Dann auf Anlegen klicken
ACHTUNG:
- Die Leistungsnachweise für psychiatrische Pflege MÜSSEN monatlich angelegt werden. Sie müssen außerdem jeweils am Ende einer Behandlungswoche enden.
- Die Leistungsnachweise für Soziotherapie MÜSSEN für den gesamten Verordnungszeitraum angelegt werden. Sie enden jeweils am Ende eines Verordnungszeitraums.
- Leistungsnachweis psych. Pflege / Soziotherapie ausfüllen
- Angaben zum Einsatz machen:
- Datum eingeben
- Beginn und Ende des Einsatzes angeben
- Handzeichen-Kürzel eintragen
- SPEICHERN
- FREIGEBEN
- Angaben zum Einsatz machen:
- Auf Daten freigeben klicken
- den behandelnden Facharzt auswählen und In der Spalte unter dem Auge (=Leserechte) anklicken
- PIBB ist bereits voreingestellt!
- Speichern und schließen
Siehe auch
Procedere zur Abrechnung
Grundlage für die Abrechnung sind Ihre vollständig ausgefüllten Leistungsnachweise.
- Voraussetzung: Vollständige Eingabe Ihrer Kontakt- und Abrechnungsdaten. Dazu müssen Sie Folgendes tun:
- Gehen Sie hierzu auf die Startseite www.samedi.de
- Klicken Sie oben rechts auf „Einstellungen“
- In der linken Spalte wählen Sie „Klinik/ Praxis/ Firma“
- Es erscheint ein Feld mit Ihren Kontaktdaten. Am Ende dieser Seite unter der Überschrift Abrechungsinformationen geben Sie bitte Ihre IK-Nr., Betriebsstätten-Nr., Ihre Kontoverbindung und Ihre Steuernummer ein.
- Zeitpunkt der Abrechnung:
- Pflege: monatliche Abrechnung
- Soziotherapie: Es MUSS zum Ende eines Verordnungszeitraums abgerechnet werden.
- Abrechnung für Psychiatrische Pflege:
- Der Termin des 1. Einsatzes definiert immer gleichzeitig den Beginn einer Behandlungswoche. Der Leistungsnachweis MUSSimmer am Ende einer Behandlungswoche enden. Dies ist für die Berechnung der Wochenpauschalen unabdingbar.
- Bsp.: Der erste Einsatz erfolgt am Mittwoch, 18.1., der Beginn der Behandlungswoche ist also immer am Mittwoch, die Behandlungswoche endet jeweils am Dienstag. Der letzte Eintrag kann für Dienstag gemacht werden.
- Die Abrechnung erfolgt spätestens am letzten Tag der letzten Behandlungswoche. Der Zeitraum der Behandlungswoche richtet sich nach dem Wochentag des ersten Einsatzes (siehe Beispiel).
- Der Termin des 1. Einsatzes definiert immer gleichzeitig den Beginn einer Behandlungswoche. Der Leistungsnachweis MUSSimmer am Ende einer Behandlungswoche enden. Dies ist für die Berechnung der Wochenpauschalen unabdingbar.
- Abrechnung für Soziotherapie:
- Es MUSS immer zum Ende eines Verordnungszeitraums abgerechnet werden.
- Für einen Verordnungszeitraum wird ein Leistungsnachweis angelegt.
- Die Pauschale für Koordination und Zusammenarbeit in Höhe von 20% der Leistungen wird automatisch berechnet und addiert, sie muss nicht gesondert dokumentiert werden.
Bsp.: Eine Verordnung wurde für 15 Stunden Soziotherapie ausgestellt; es werden 12 Stunden erbracht; automatisch bei der Generierung des Abrechnungsbelegs werden 20% (=3 Std.) aufsummiert.
- Praktische Durchführung der Abrechnung:
- Leistungsnachweis vollständig ausfüllen
- Speichern
- auf Beleg generieren klicken
- im neuen Fenster auf Starten klicken, (Beleg wird erstellt), Rechnung und Freigabe kontrollieren
- Speichern und fortfahren anklicken, (Beleg geht an PIBB-Sekretariat)
- Fenster schließen.
- Nach der Abrechnung
- ist der alte Leistungsnachweis geschlossen und kann nicht mehr verändert werden,
- muss ein neuer Leistungsnachweis angelegt werden. Auf dem neuen Leistungsnachweis erscheint als erster Termin (quasi als Erinnerung) noch einmal der letzte Termin des alten Leistungsnachweises. Dieser muss dann mit einem neuen Termin überschrieben werden.
- Kontrolle der Abrechnung
- In der Fallansicht ist der Abrechnungsstatus des Leistungsnachweises geändert von offen nach: Rechnung gestellt.
- Das Formular Abrechnungsbeleg HPK bzw. Abrechnungsbeleg ST kann in der Fallansicht geöffnet und ausgedruckt werden.
- Die Rechnungsnummer, die automatisch generiert wurde, kann dem Abrechnungsbeleg entnommen werden:
- Bei der AOK beginnt die Rechnungsnr. immer mit den Buchstaben ALA.
Abrechnungsprofil:
Träger, die sowohl Soziotherapie als auch Pflege mit unterschiedlicher IK-Nummer anbieten, benötigen zur Abrechnung zwei Profile in PIBBnet. Ein neues Profil erstellen Sie wie folgt:
- Auf der Startseite von PIBBnet rechts oben den Button Einstellungen anklicken.
- Dann in der linken Spalte auf Klinik/Praxis/Firma klicken.
- Unter der Überschrift Abrechnungsdaten befindet sich der Reiter Standardprofil. In dieser Zeile ganz rechts finden Sie folg. Symbol ⊕, das Sie zum Erstellen des neuen Profils anklicken.
- Nachdem Sie dem neuen Profil einen Namen gegeben haben, tragen Sie Ihre entsprechenden Abrechnungsdaten ein.
- Am Schluss SPEICHERN nicht vergessen!
AOK: Hinweise zur Verordnung Pflege und Soziotherapie
Stand: 11.9.2013
Verordnung psychiatrische Pflege:
Die Verordnung einer Behandlungspflege, ob somatisch oder psychiatrisch, dient grundsätzlich der Sicherstellung einer ärztlichen Behandlung. Im SGB V, § 37,2 wird dazu die rechtliche Grundlage definiert, die auch in der integrierten Versorgung ihre Gültigkeit behält. In diesem Kontext sind Leistungserbringer gehalten, sich nach der ärztlichen Vorgabe zu orientieren. Diese gesetzliche Grundlage wird im Rahmenvertrag der Regelversorgung mit den Pflegediensten konkretisiert; demzufolge ist eine einseitige Änderung der Verordnungsvorgabe durch den Pflegedienst nicht zulässig. Allerdings zählt im Kontext einer verordneten Behandlungspflege die Patientenbeobachtung zum essentiellen Aufgabenbereich, in der auch die Notwendigkeit einer Verordnungsvorgabe in der eigenen Häuslichkeit ständig überprüft werden muss. Sollte eine andere Notwendigkeit beobachtet werden, ist dies dem behandelnden Arzt sofort mitzuteilen. Um eine gewisse Flexibilität zu gewährleisten, kann sowohl in der Regelversorgung als auch in der der integrierten Versorgung die Verordnung analog einer Bedarfsmedikation vorgegeben werden. Der Pflegedienst ist damit aufgefordert innerhalb der vorgegebenen Definition, den Bedarf zu ermitteln. Diese Bedarfsermittlung muss regelmäßig mit dem Arzt kommuniziert werden.
Eine Verordnung für psychiatrische Krankenpflege in der integrierten Versorgung sollte sich an den Regeln einer Bedarfsmedikation orientieren, mit der gleichzeitigen Aufforderung an die Leistungserbringer, diese, wie bei einer Bedarfsmedikation, nicht automatisch voll auszuschöpfen. Grundsätzlich sollte die Philosophie einer Verordnungspraxis darin bestehen, im Akutfall auch intensives Hometreatment zu ermöglichen, danach aber einen Patienten eher niedrigschwellig zu betreuen, dafür mitunter auch aber langfristiger.
Im Rahmen der eigenen Budgetverantwortung empfiehlt die PIBB, bei einer Erstverordnung für max. 92 Tage nicht mehr als 76 Einheiten zu überschreiten. In der Folgeverordnung sollte eine Degression erkennbar sein, so dass die zweite Quartalsverordnung nicht mehr als 56 Einheiten, die dritte 24 und die vierte 12 Einheiten nicht überschreiten sollte.
Für die psychiatrischen Pflegedienste gelten in der integrierten Versorgung dieselben Bedingungen, wie in der Regelversorgung. Die Einheit einer Behandlungspflege ist nicht zeitlich hinterlegt und es können mehrere Einsätze zusammengelegt werden.
Parallelverordnungen mit der Soziotherapie sollten vermieden und in begründeten Fällen mit der PIBB abgesprochen werden.
Verordnung Soziotherapie:
Die o. g. formellen Bedingungen entsprechen im Wesentlichen auch den Voraussetzungen für die Soziotherapie. Besondere Bedingungen sind:
– Indikationsausweitung (s. Anlage Vertragsauszug)
– eine Verordnung (Erst- und Folgeverordnung) wird für max. 92 Tage mit 15 Therapie-einheiten ausgestellt.
Für Leistungserbringer der Soziotherapie gelten in der integrierten Versorgung dieselben formalen Bedingungen der Zulassung etc., wie in der Regelversorgung.
AOK-Patienteninfo:
„Mein AOK-Gesundheitsnetz – Seelische Gesundheit“
Das Gesundheitsprogramm für psychische Erkrankungen in Zusammenarbeit mit der PIBB – Psychiatrie Initiative Berlin-Brandenburg
Guten Tag, sehr geehrte Damen und Herren,
gern möchten wir Sie über ein Angebot Ihrer AOK Nordost – Die Gesundheitskasse informieren. Gemeinsam mit engagierten und ausgesuchten Partnern der PIBB (Psychiatrie Initiative Berlin Brandenburg) hat die AOK Nordost das Programm Mein AOK-Gesundheitsnetz – Seelische Gesundheit entwickelt. Ziel des Programms ist es, Patienten mit psychischen Erkrankungen eine bestmögliche, individuell abgestimmte, ambulante Versorgung und Begleitung zu gewährleisten. Mit „Mein AOK-Gesundheitsnetz – Seelische Gesundheit“ wird u. a. die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Soziotherapeuten und Pflegediensten gefördert und intensiviert.
Als erster Ansprechpartner begleitet der Psychiater als Arzt des Vertrauens den teilnehmenden Patienten durch die gesamte Therapie. Ausgesuchte Partner stellen dabei eine optimale Behandlung durch eine enge und koordinierte Zusammenarbeit sicher.
Nehmen Sie jetzt teil und profitieren auch Sie von verschiedenen Vorteilen, wie z. B.
-
- Ihr Arzt des Vertrauens begleitet Sie intensiv durch die gesamte Therapie und
- informiert und berät Sie zu verschiedenen Behandlungs- und Therapiemöglichkeiten,
- es erfolgt eine schnelle und unbürokratische Vermittlung durch Ihren Arzt des Vertrauens, da er zusätzlich auf ein ambulantes Versorgungsnetzwerk zurückgreifen kann,
- Ihre Teilnahme ist freiwillig und kostenlos.
Haben Sie noch weitere Fragen zu diesem Angebot? Rufen Sie uns einfach an.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre AOK Nordost – Die Gesundheitskasse